رفتار ایمن و فرهنگ ایمنی

مقدمه

با وجود اينكه تلاش هاي گسترده اي در جهت تكامل سيستم هاي ايمني انجام گرفته است، بيشتر حوادث ايجاد شده ناشي از ضعف سيستم هاي ايمني ميباشد و به نظر ميرسد اين سيستم ها نيز به نوعي جايز الخطا هستند. پرداختن به دلايل وجود اين ضعف ميتواند به نوعي ما را با مفهوم فرهنگ ايمني آشنا نمايد.

اين گفته به مفهوم بي ثمر بودن سيستم هاي ايمني نيست، بلكه بيشتر اين سيستم ها ميتوانند در هر سازماني عملكرد بهتري داشته باشند به شرط آنكه فرهنگ ايمني در آن سازمان گسترش يافته باشد.

نتايج تمام تحقيق ها بيانگر اين نكته است كه: محدوديت هاي ذاتي سيستم هاي ايمني در صورتي كه سازمان ها بتوانند فرهنگ ايمني را گسترش دهند كاهش ميابد.

آيا تمام سازمان ها داراي فرهنگ ايمني هستند؟

اولين سئوالي که در اين مقاله ميبايست به آن پاسخ داده شود اين است که  آيا تمام سازمان ها ميتوانند ادعا کنند که داراي فرهنگ ايمني هستند يا فقط برخي از آنها ميتوانند چنين ادعاي داشته باشند؟ ً براي پاسخ به اين سئوال ميتوان به ديدگاه آژانس انرژي اتمي در مورد فرهنگ ايمني توجه کرد:

ً فرهنگ ايمني عبارت است از مجموع آن دسته از خصوصيات و گرايش هاي سازمان ها و افراد که بر پايه اهميت و توجه به ايمني بنا شده است. ً

طبق اين تعريف روشن ميشود که به هيچ عنوان نميتوان گفت که تمامي سازمانها داراي فرهنگ ايمني هستند بلکه فقط آن گروه از سازمان ها که ايمني را در اولويت کاري قرار داده اند دارای فرهنگ ایمنی هستند.

بر اساس نظر هادسون پس از اينکه هر سازمان مراحلي از پيشرفت و توسعه را در سایه توجه به ايمني طي کرده باشد ميتوان گفت که داراي فرهنگ ايمني است.

اکنون بشرح ايده اي ديگر در اين مورد ميپردازيم:

طبق اين ايده تمام سازمان ها حتي آنهايي که تحول کمي در زمينه ايمني ايجاد کرده باشند ميتوانند مدعي فرهنگ ايمني باشند.

فرهنگ ايمني که حاصل يک کار قوي و تمرکز جدي بر روي ايمني باشد از فرهنگ ايمني ناشي از کار ضعيف بر ايمني قابل تفکيک است. بر اين اساس ميتوان فرهنگ ايمني را بصورت ضعيف، متوسط، خوب وقوي رتبه بندي نمود.

نتيجه بسياري از تحقيقات انجام گرفته بر روي ساز مانها بيانگر آن است که ميتوان همه سازمان ها را در زمينه فرهنگ ايمني رتبه بندي کرد.

آیا فرهنگ به معنای خصوصیات فردی است یا خصوصیات گروهی؟

دانشمندان جامعه شناس معتقد هستند که فرهنگ (بصورت عام ) و فرهنگ ایمنی (بصورت خاص) به معنای خصوصیات گروه ها میباشد نه خصوصیات افراد و هر سازمانی ممکن است دارای فرهنگ باشد و هر فرهنگ نیز میتواند از چند خرده فرهنگ تشکیل شده باشد اما همیشه خصوصیات گروه مد نظر است نه فرد.

با این وجود در دنیای تجارت، مدیریت ها تمایل دارند فرهنگ را بعنوان پدیده ای فردی در نظر بگیرند تا یک پدیده گروهی.

طبق اظهارات هادسون: فرهنگ ایمنی فقط هنگامی ایجاد میشود که کلیه اعضای سازمان در تمام سطوح تعهدی قوی و با اشتیاق به اجرای کامل مسائل ایمنی داشته باشند، فرهنگ ایمنی به معنای ایجاد فکر و اندیشه ای است که هیچگونه جراحت و خسارتی را قابل قبول نداند.

باید توجه داشت که فرهنگ در بسیاری از حوادث بشکل زمینه ای پنهان تاثیر گذار است در نتیجه ایجاد یک فکر و اندیشه در کارگران گروه اول ( کارگرانیکه در تماس مستقیم با کار هستند ) میتواند در افزایش آگاهی نسبت به خطر و کاهش حوادث موثر باشد.

مفهوم فرهنگ

در بررسی دیدگاه های مختلف در مورد فرهنگ به دو فرضیه میرسیم:

1) فرهنگ متشکل از ارزشها ست.       2) فرهنگ عبارت است از عادت های افراد.

بحث در مورد این دو فرضیه میتواند راه کاری مفید برای ایجاد تغییر در فرهنگ به ما ارائه دهد.

بر اساس گفته هاستد(1) تغییر عادت های افراد بالغ سخت است ولی غیر ممکن نیست و با ایجاد ساختار و سیستم مناسب در سازمان امکان پذیر است در حالیکه تغییر ارزشها تقریباً غیر ممکن است و در صورت امکان به زمان بسیار طولانی نیاز دارد.

وادار کردن افراد به انجام رفتاری خارج از ارزشهای موجود باعث ایجاد تنش در آنها شده و افراد برای رهایی از آن تنش سعی میکنند رفتار خود را با فرهنگ موجود تطبیق دهند. اما انجام رفتاری خارج از عادت های فرد مشکل چندانی برای وی ایجاد نکرده و در زمانی نسبتاً کوتاه فرد به آن تغییر عادت خو میکند. باید توجه داشت که در نهایت تغییر عادت های فردی زمینه لازم را برای تغییر ارزشها فراهم میکند.

مفهوم فرهنگ ایمنی

سازمانی میتواند مدعی داشتن فرهنگ ایمنی باشد که عادت های کارمندان آن در راستای الزمات ایمنی باشد. ریزون(2) معتقد است که فرهنگ ایمنی معادل و هم معنی با فرهنگ اطلاع رسانی مییاشد و در همین راستا چهار خرده فرهنگ را به شرح ذیل معرفی میکند:

1)   فرهنگ گزارش دهی: یعنی متقاعد کردن نیروها به گزارش کردن خطا ها و شبه حوادث که البته این مورد با سیستم موجود در هر سازمان که برای ثبت خطا ها و شبه حوادث وجود دارد و از سوی بخش ایمنی اجرا میشود متفاوت است.

2)   فرهنگ بی طرفی: فرهنگ گزارش دهی به این بستگی دارد که سازمان چگونه با مقصرین و گزارش دهنده ها برخورد کرده و آنها را مجازات میکند. اگر بطور عادی گزارش ها منجر به سرزنش و مجازات شود دیگر گزارشی از سوی نیروها ارسال نخواهد شد اما اگر بصورت دیگری با گزارشها برخورد شود و از آنها جهت بهبود سیستم و رفتار ها استفاده شود گزارش خطاها و شیه حوادث ادامه خواهد یافت.

3)      فرهنگ یادگیری: تنها وقتی گزارشها موثر خواهد بود که سازمان از آنها تجربه اندوخته باشد.

4)   فرهنگ انعطاف: یعنی در برابر نظر فنی کارشناسان و موارد مطرح شده از سوی کارگران انعطاف داشته و از آنها در جهت بهبود فرایند استفاده نماید.

باید توجه داشت که این خرده فرهنگ ها بستگی به عادت های اجتماعی و سازمانی دارد، در نتیجه میتوان با ایجاد فکر واندیشه و تغییر عادت ها زمینه لازم را برای ساختن و بهبود این خرده فرهنگ ها فراهم کرده، در نهایت شاهد ارتقا. فرهنگ ایمنی بود.

آگاهی های گروهی

تحقیقات صورت گرفته بر روی سازمان های معتبر در زمینه ایمنی (HROs) مانند نیروگاه های انرژی اتمی که ذاتاً دارای ریسک بالایی هستند نشان میدهد، یکی از دلایل مهم رسیدن این سازمان ها به سطح بالای استاندارد های ایمنی، سطح بالای آگاهی های گروهی از خطر در بین کارمندان آنها میباشد.

آقای ویک اصطلاح آگا هی های گروهی را در سال 1999 در مقاله ای عنوان کرد. طبق نظر ویک سطح این آگاهی ها به زمینه های موجود و نحوی عملکرد هر سازمان بستگی دارد. آگاهی ها بصورت طبیعی بر عملکرد افراد تاثیر میگذارد و میتوان از آن بعنوان یکی از خصوصیات هر سازمان نام برد.

سازمانی که کارمندانش تمام آگاهی های لازم را در مورد شرایط کاری، خطرات و نحوی مقابله با آنها دارند شاهد عملکردی بهتر و مطابق به الزامات ایمنی از سوی نیروها خواهد بود.

واضح است که افزایش آگاهی ها میتواند باعث بهبود رفتار و عادت های کاری نیرو ها شده که تاثیر مستفیم بر فرهنگ ایمنی دارد به عبارت دیگر میتوان آگاهی های گروهی و فرهنگ ایمنی را بصورت دو خط موازی که با یکدیگر دارای نسبت مستقیم هستند در نظر گرفت.

فرایند سازماندهی آگاهی ها

ویک برای سازماندهی آگاهی ها پنج فرایند را تعریف کرده که در زیر خلاصه ای از آنها ارائه شده و در پایان هر کدام با چهار خصیصه فرهنگی ریزون مورد مقایسه قرار گرفته است:

1)      نارسایی مشاغل: آگاهی های هر سازمان از شرایط کاری و شغلی میتواند زمینه موفقیت طولانی مدت را فراهم آورد. هر سازمان به جستجوی تقص ها، خطاها و لغزشهای موجود در مشاغل که میتواند زمینه ساز نارسایی های بزرگتر باشد پرداخته و اطلاعات لازم را در غالب سیستم های گزارش دهی جمع آوری میکند. این دیدگاه مشابه فرهنگ اطلاع رسانی از دیدگاه ریزون میباشد.

2)   عدم تمایل به ساده نمودن اطلاعات: تمامی سازمان ها باید اطلاعاتی را که برای تصمیم گیری و تعیین خط مشی به آنها نیاز است ساده سازی کند. ساده سازی به معنای دست کشیدن و کنار گذاشتن بعضی از اطلاعات نا مربوط و بی اهمیت است. این ساده سازی ممکن است موجب حذف برخی اطلاعات مورد نیاز گردد لذا لازم است در ساده سازی اطلاعات موجود دقت کافی صورت گیرد. این دیدگاه ویک شباهتی با هیچکدام از خصیصه های فرهنگی ریزون ندارد.

3)   حساسیت به عملیات ها: یکی از خصوصیات سازمان های معتبر (HROs) این است که اپراتورها آموزش لازم جهت آگاه شدن از حساسیت عملیات و حالت های مختلف ایجاد شده در جریان کار را دیده و ضمن درک شرایط فعلی تصمیم مناسب جهت انجام کار بعدی را بگیرند و باید ضمن آگاهی از نقایص موجود راه های مقابله و رفع نقص را بدانند. باید دانست که این فقط اپراتورها نیستند که باید به عملیات حساس باشند بلکه مدیران نیز باید ضمن توجه به تجربیات اپراتور ها با انجام تدابیری آنها را برای گزارش تجربیات خود به سطوح بالا تشویق نمایند. این دیدگاه ویک مشابه فرهنگ بی طرفی در فرضیه ریزون میباشد.

4و5) انعطاف پذیری و تمکین در برابر اطلاعات فنی: سازمان های معتبر (HROs) شرایط لازم برای انعطاف داشتن سیستم های ایمنی را در برابر نار سایی های موجود فراهم کرده و این سیستم ها را به راه کار های مفید برای مقابله با انواع شرایط پیش بینی نشده مجهز مینمایند. ضمناً این سازمان ها اهمیت زیادی برای استفاده از اطلاعات فنی و تجربیات نیرو های خود قائل بوده، در برابر طرح های جدید ارائه شده از سوی نیروها مقاومت نمیکنند. این دیدگاه مشابه فرهنگ انعطاف پذیری ریزون میباشد.

در مقایسه صورت گرفته بین دو دیدگاه ریزون و ویک مشخص میشود که این دو نظریه شباهت و اشتراکات فراوانی با یکدیگر داشته، دارای تاثیرات مستقیم بر هم هستند چنانچه طبق گفته ویک: فرهنگ ایمنی ریشه در آگاهی های افراد در سازمان ها دارد.

رفتار ایمن

سومین مقوله مورد بحث، استفاده از تدابیری برای بهبود بخشیدن رفتار کارکنان جهت ارتقاء رفتار ایمن است.

رفتار کارگران قابل اندازه گیری و مشاهده است، بدین ترتیب که یک ناظر از رفتار کارگر نمونه گیری نماید، برای مثال کارگری که از گوشی استفاده نمیکند. اگر ناظر نمونه گیری را در فواصل زمانی منظم انجام دهد اطلاعاتی بدست می آورد که میتوان با کمک آنها میزان رفتار ایمن یا نا ایمن کارگر را در آن محدوده زمانی اندازه گیری نماید. نتیجه این اندازه گیریها نشان میدهد که جهت پیشگیری از حوادث لازم است به جای تمرکز بر راه حل های مهندسی، بر تغییر عادت کاری کارگران و رفتار آنها تمرکز شود زیرا به عقیده حامیان نظریه رفتار ایمن، بیشتر حوادث ناشی از عوامل و فاکتورهای انسانی میباشد.

حامیان این نظریه معتقد هستند مسئولین سازمانهای ایمنی و مردم دید ساده ای نسبت به ایمنی دارند آنها فقط بر روی ابزار تمرکز کرده و اهمیتی به هنر و توانایی کاری انسان ها نمیدهند، در آمار بدست آمده مشخص است که 95% حوادث بعلت اشتباه نیروی انسانی رخ میدهد. کارگران برخی کار ها را بدون اینکه در مورد آن فکر کنند یا آموزش دیده باشند انجام میدهند. بنابر این بهبود رفتار حوادث را به میزان قابل توجه ای کاهش میدهد.

همچنین حامیان این نظریه معتقداند که تنها نباید بر رفتار کارگران تمرکز نمود بلکه رفتار مدیران سازمان نیز تاثیر زیادی بر مسائل ایمنی دارد.

اما منتقدین نطریه رفتار ایمن مدعی هستند که تمرکز بر تغییر رفتار، توجه را از دلایل عمیقتر حوادث (مانند شرایط نا ایمن ) دور میکند.به هر صورت هدف ما در این مقاله ارزیابی نظریه رفتارایمن نیست، بلکه برجسته کردن ارتباط بین بهبود رفتار وتغییر فرهنگ مد نظر میباشد.

بخشی از رفتار ایمن: آگاهی از خطر

بخشی از نظریه رفتار ایمن که در اینجا مورد بحث قرار خواهد گرفت افزایش آگاهی از خطر بین نیروی کار میباشد. بازرسی های انجام گرفته بر روی حوادث نشان میدهد که در بسیاری از موارد کارمندان از شرایط ویژه کاری اطلاع لازم را نداشته و همین مورد باعث بروز حادثه شده است. برای نمونه بررسی بر روی حادثه ای که در سال 1999 در راه آهن گلن بورگ سیدنی رخ داد و منجر به کشته شدن هفت نفر گردید نشان میدهد راه آهن اعتماد کاملی بر قوانین ایمنی نموده و تلاشی در جهت ارتقاء آگاهی از خطر در بین کارکنان خود نکرده است و با توجه به اینکه قوانین هیچگاه کامل نیستند شرایط برای بروز حادثه فراهم شده است. پس از هر حادثه نیز قوانین جدیدی جهت جلوگیری از تکرار حادثه طراحی میشود در نتیجه کتابی مشتمل بر هزاران صفحه از قوانین که بسیاری از آنها قابل درک نیست به وجود آمده است. لذا بهتر است اعتماد بر قوانین را کاهش داده و در پی افزایش آگاهی کارمندان از خطرات احتمالی باشیم.

برای مثال فلمینگ و لاردنر برنا مه ای با عنوان پنج گام به عقب طراحی کرده اند که بر اساس آن کارمند باید بصورت مجازی پنج گام به عقب برگشته و پنج دقیقه از وقت خود را صرف فکر کردن در مورد اینکه چه اشتباهاتی ممکن است رخ دهد و چگونه باید از آن دوری جست نماید.

یکی دیگر از تمرینات موثر در آگاهی از خطر به این شکل است که کارمندان، سه روشی که ممکن است منجر به اشتباه شود و راه های جلوگیری از آن را معرفی کند این تمرین برای کار آموزان نیروی هوایی در بعضی از کشورها پیش بینی شده است.

آگاهی از خطر تا حدودی هم معنی با آگاهی های گروهی بوده و میتوان از آن بعنوان راه کاری برای افزایش آگاهی گروهی در هر سازمان استفاده نمود.

 نتیجه

 دو نظریه آگاهی های گروهی و رفتار ایمن در حقیقت از اجزاء و ریشه های، فرهنگ ایمنی محسوب میشوند، با اجرای این دو نظریه و بهبود رفتارها، عادت ها و افزایش آگاهی های گروهی در بین کارمندان زمینه لازم برای تغییر و ارتقاء فرهنگ ایمنی مهیا میگردد.

فرهنگ ایمنی نطریه ای جذاب است زیرا بواسطه آن میتوان بر محدودیت های سیستم های ایمنی غلبه کرد و راه را برای اجرای کامل و موفق مقررات ایمنی هموار نمود.

منابع

[1] P. Hudson “safety culture- the way ahead? Theory and practical principles” paper , 1999

[2] Jim reason “beyond the limitations” Australian safety news. April 2000

[3] K. weick “organizing for high reliability: processes of collective mindfulness”. Pages 81-123

[4] M. flemming & K. lardner “strategies to promote safe behaviour as part of health and safety management systems” contract research report 2002 for the UK health and safety executive. P 10