swiss cheese model
مدل پنیر سویسی

انواع خطاهای انسانی – پنیر سویسی

انواع خطاهای انسانی
۱- بی توجهی یا فراموشی
۲- خطای ناشی از درک اشتباه کاری
۳- خطای شناسایی
۴- خطای ناشی از بی تجربه بودن
۵- خطای ناشی از بی تفاوتی به قوانین
۶- خطای غیر عمد
۷- خطای ناشی از کندی
۸- خطای ناشی از فقدان استاندارد
۹- خطای غیر منتظره
۱۰- خطای عمدی

تحلیل و بررسی یک مورد خطا

زمینه:

شرکت A و B و C، اعضای یک کنسرسیوم برای انجام یک پروژه نفتی هستند. طبق تقسیم کار انجام شده شرکت A پکیجهای A1 تا A40، شرکت B پکیجهای B1 تا B25 و شرکت C پکیجهای C1 تا C30 را بر عهده دارند.

آقای الف، به تازگی به استخدام یک شرکت A در آمده است و دارد به ترتیب پرونده‏ها را از کارشناس خرید قبلی، آقای ب تحویل می‏گیرد.

روال کار بازرسی تجهیزات در شرکت A اینطور است:

* کارشناس خرید: ارسال ایمیل دستور بازرسی به شرکت TPI مطابق اعلام وندور

** TPI: انجام بازرسی و ارسال گزارش بازرسی و صورتحساب بازرسی مربوطه، با Reply کردن ایمیل مربوطه

*** کارشناس خرید: بررسی گزارش بازرسی و صورتحساب مربوطه، و در صورت تایید، Forward ایمیل به مدیریت مالی، و درخواست پرداخت صورتحساب مربوطه.

موضوع:

در همان هفته اول یکی از بازرسان یک invoice در خصوص یکی از پکیجها صادر نموده و از آقای الف می‏خواهد پرداخت این صورتحساب به مبلغ ۵ هزار دلار را در دستور کار خود قرار دهد. آقای الف از آقای ب می‏خواهد دستور بازرسی مربوطه را به او تحویل دهد تا او بتواند این پرداخت را به گردش بیندازد.

آقای ب با نگاهی به صورتحساب متوجه می‏شود که بازرسی انجام شده مربوط به پکیج B7 بوده و مسئولیت آن با شرکت B بوده است و به یاد می‏آورد طی یک روز پرمشغله به صورت تلفنی دستور بازرسی این پکیج را به بازرس داده است.

آقای ب نمی‏خواهد با مطرح کردن اشتباه رخ داده شده، برای خودش دردسر درست کند. او ایمیلی را که طی آن دستور بازرسی پکیج A11 را به شرکت بازرسی ابلاغ نموده بود و شرکت بازرسی پس از انجام بازسی‏های لازم، پاسخ گزارش بازرسی و صورتحساب بازرسی مبوطه را به آن آقای ب ارسال نموده بود، انتخاب نموده و آن را به مدیریت مالی Forward می‏کند، البته در متن ایمیلهای قبلی دست برده و A11 را به B7 تبدیل می‏کند و صورتحساب بازرسی B7 را ضمیمه ایمیل می‏کند.

مدیریت مالی، پرداخت ۵۰۰۰ دلاری بازرسی پکیج B7 را انجام می‏دهد.

Poka Yoke

بررسی خطاها:

به نظر شما چه خطاهایی رخ داده است و شرکت A چطور می‏تواند جلوی این خطاها و زیانهای وارده را بگیرد؟

پا نوشت:

انواع خطاهای انسانی: این مطلب از مقاله منتشره توسط پدرام کاظمی ترکی در فصلنامه “تفکر متعالی”شماره ۱۵ (به نقل از سایت توانگری) برداشته شده است.

تحلیل و بررسی یک مورد خطا: برگرفته از تجربه واقعی یکی از همکاران نویسنده است.

درباره ابوالفضل آهنی

ابوالفضل آهنی دانش آموخته رشته مهندسی صنایع از دانشگاه صنعتی امیرکبیر است. در ابتدا بیشتر متمایل به کاربرد آمار، هوش مصنوعی و تئوری تصمیم گیری برای مدلسازی ریاضی و حل مسائل پیچیده مهندسی و مدیریتی بود، ولی پس از همکاری با شرکتهای پیمانکار نفت، گاز و پتروشیمی مجذوب پیچیدگی های خاص این نوع پروژه های عظیم شد و برای مهار این نوع پیچیدگی ها، به جستجو و پیگیری مستمر مقالات و کتب تخصصی مربوطه پرداخت. پس از کسب تجربیاتی در زمینه برنامه ریزی و کنترل پروژه، طراحی و استقرار سیستم اطلاعات مدیریت پروژه، سیستم مدیریت کیفیت و سیستم مدیریت HSE؛ او علاقه مند به ترویج دانش مدیریت پروژه در صنایع نفت، گاز و پتروشیمی شده است.